HFG-2022-008
河府辦〔2022〕15號
各縣（區(qū)）人民政府（管委會）,，市府直屬各單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《河源市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障管理辦法》印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映,。
河源市人民政府辦公室
2022年7月4日
河源市職工基本醫(yī)療保險門診
共濟保障管理辦法
第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制,，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平,，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號）,、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于明確退休人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)計算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號）等文件精神，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。
第二條 堅持保障基本，重點保障參保人負擔較重的門診多發(fā)病,、慢性病,。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用,，提高基金使用效率,。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進,。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用,，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。
第三條 市醫(yī)療保障部門負責制定全市門診共濟保障政策，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,，并指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟保障工作,。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查,。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準。
在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含一般診療費及門診診查費）,，選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%,，選定二級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，選定三級定點醫(yī)療機構(gòu)為55%,；退休人員在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，按選定就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)等級比在職職工分別提高5%。
在職職工,、退休人員年度最高支付限額1800元/人·年（2022年8—12月支付限額為750元/人,。其中,，已享受原門診報銷政策的，按照原報銷政策的使用比例享受8—12月報銷限額）,。
一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為60元/次,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為150元/次,。
2023年度,、2024年度最高支付限額不低于我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險年度最高支付限額,。
已辦理異地就醫(yī)備案的職工,、異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后,，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照市內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內(nèi),、市外累計計算）,。
第五條 普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄支付,。
第六條 通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制,，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力,，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章 個人賬戶
第七條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的,，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行,。
退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，從2022年8月起至2024年12月,，月劃入額度為102.79元,。
第八條 醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設(shè)、管理工作,。個人賬戶按月計入,，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
第九條 個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶,、父母,、子女以下費用：
（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,。
?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。
?。ㄈ┡渑肌⒏改?、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費,。
（四）參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用,。
?。ㄎ澹┰诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
?。┢渌蠂?、省規(guī)定的費用。
第十條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
第十一條 當參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金,。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ耸?nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用,，不劃轉(zhuǎn),、不提現(xiàn)。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn),，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。
?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶,。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽趨⒈Ｆ陂g應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請,，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶,。
（四）參保人死亡后,，經(jīng)申請,，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承,。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ顺鼍常òǜ郯呐_地區(qū)）定居的,，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶,。
第四章 費用結(jié)算
第十二條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制,，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用和院外購藥費用,，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍,，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)人頭支付標準。
第十三條 普通門診費用（含一般診療費及門診診查費）由各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)按“定額包干,、年度結(jié)算,、超支不補”的方式結(jié)算。村（居）衛(wèi)生站由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)中心包干結(jié)算,。
年度定額包干費用為320元/人·年（2022年8—12月包干費用133元/人。其中,，已劃撥門診包干費用的,，按照原包干政策的使用比例劃撥下半年包干費用）。
2023年,、2024年定額包干費用依據(jù)年度最高支付限額及2022年度實施情況進行調(diào)整,。
(一）定額包干及月預(yù)撥：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按一個年度參保人選定該普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)的包干經(jīng)費總額作為該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度定額包干費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)以不超過80%的比例按月預(yù)撥,。普通門診包干經(jīng)費總額=普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)選點總?cè)藬?shù)×年度包干標準,。
（二）年度結(jié)算：全年定額包干費用使用率大于或等于80%且不超過定額包干費用的,，結(jié)余額的80%補償給普通門診定點醫(yī)療機構(gòu),，20%留作統(tǒng)籌基金；全年定額包干費用使用率低于80%的,，結(jié)余額的20%補償給普通門診定點醫(yī)療機構(gòu),，80%留作統(tǒng)籌基金。
?。ㄈ┏Р谎a：實際發(fā)生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的,，超出部分由普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，統(tǒng)籌基金不予支付,。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ税l(fā)生的普通門診費用直接與選定就診的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其中個人支付部分由參保人支付,；普通門診基金支付部分,，由普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ酥型痉弦?guī)定變更普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的包干經(jīng)費,，按參保人變更之日的次月起按實際月數(shù)分別計算。
?。┢胀ㄩT診異地就醫(yī)暫不執(zhí)行定額包干,，暫按項目付費。
第五章 管理服務(wù)
第十四條 完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理,，細化協(xié)議內(nèi)容,，將政策要求、管理措施,、服務(wù)質(zhì)量,、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中,，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,。
第十五條 參保人選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定,。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的,，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外,，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),，統(tǒng)籌基金不予支付。
原則上參保人在每年的9月至12月選擇下一年度門診定點醫(yī)療機構(gòu),，年度內(nèi)新參保的在參保繳費后選擇門診定點醫(yī)療機構(gòu)（含未在上年度規(guī)定時間內(nèi)選定的）,。
第十六條 普通門診異地就醫(yī)備案管理、定點管理,、支付范圍,、結(jié)算流程、就醫(yī)管理,、基金管理等,，按照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于加快推進門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算工作的通知>》（粵醫(yī)保函〔2021〕130號）等規(guī)定執(zhí)行,。
第十七條 參保人可憑醫(yī)保電子憑證,、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng),、國家醫(yī)保APP,、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。
第十八條 嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風險防控,。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,。
第十九條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管,。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金,。
第六章 附則
第二十條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省部署,、醫(yī)保基金支付能力,、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,，對門診共濟保障相關(guān)政策適時進行調(diào)整。
第二十一條 本辦法自2022年8月1日起施行,，有效期3年,。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準,。
公開方式：主動公開
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