為加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作,，打擊欺詐騙保違法犯罪行為,，3月16日，經(jīng)省政府同意,，省人力資源社會保障廳聯(lián)合省公安廳,、財政廳、衛(wèi)計委,、食品藥品監(jiān)管局4部門印發(fā)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》,，提出了6大方面17條監(jiān)管措施，對醫(yī)?；饘嵭腥采w,、全過程的嚴格監(jiān)管,。
《意見》自2018年5月1日起實施。主要內(nèi)容包括：
一是規(guī)范服務(wù)行為,，加強對各參與主體的監(jiān)管,。《意見》針對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu),、零售藥店,、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等不同醫(yī)保參與主體,，提出加強醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店服務(wù)協(xié)議管理,，將醫(yī)保醫(yī)師遵守規(guī)定情況與其職務(wù)職稱及獎勵性績效工資掛鉤、嚴格檢查藥品購銷存記錄等監(jiān)管措施,，并明確各主體存在欺詐騙保行為的,，依法予以行政處罰、暫?；蚪獬齾f(xié)議,、吊銷執(zhí)業(yè)證書或經(jīng)營許可證等。二是優(yōu)化大數(shù)據(jù)應(yīng)用,，推動全程實時監(jiān)控,。《意見》明確要充分利用信息化手段對醫(yī)療服務(wù)行為進行實時全過程監(jiān)控,，建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng),，支持對異常行為的發(fā)現(xiàn)、記錄,、分析和處理,；推動經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店工作人員通過人臉識別登陸系統(tǒng)。三是加強行政監(jiān)管,，強化部門聯(lián)動,。《意見》明確社會保險行政,、財政,、食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生計生,、公安5個醫(yī)保監(jiān)管部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查,、基金預(yù)算管理,、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員監(jiān)管、藥店及欺詐案件立案偵查等方面的監(jiān)管職責(zé),。四是完善誠信體系,，加強社會監(jiān)督,。《意見》要求加強信息披露,，逐步公開協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和藥店考評結(jié)果及誠信檔案等,；對醫(yī)療費用進行排序，定期公布排序結(jié)果,。五是加強運行管理和風(fēng)險管控,，夯實監(jiān)管工作基礎(chǔ)?！兑庖姟芬罂茖W(xué)編制并嚴格執(zhí)行收支預(yù)算,，開展醫(yī)保基金長期精算,，加強對醫(yī)?；痫L(fēng)險的識別、研判,、預(yù)警和處理,，加強基金風(fēng)險研判預(yù)計和風(fēng)險分級監(jiān)測預(yù)警；對醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),，零售藥店違規(guī)套現(xiàn)、串換非醫(yī)藥用品,，以及參保人虛構(gòu)勞動關(guān)系參保等違法違規(guī)行為進行重點核查,。六是落實屬地責(zé)任，強化組織實施,?！兑庖姟访鞔_各地政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，充實基金監(jiān)督力量,，落實醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任,、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任,。
《意見》對各有關(guān)方面提出了哪些要求
政府及相關(guān)部門
政府：加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo),，充實基金監(jiān)督力量,，落實醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,、保障責(zé)任,、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任。
相關(guān)部門：人力資源社會保障部門要牽頭不定期集中開展醫(yī)?；鸢踩珜ｍ棛z查,；財政部門要加強對下級部門執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度等規(guī)定的監(jiān)督檢查,；衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員行為的監(jiān)管，全面推進醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分和醫(yī)護人員不良執(zhí)業(yè)行為記分相關(guān)制度,；食品藥品監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)藥房,、零售藥店的監(jiān)管；公安機關(guān)接到報案后應(yīng)及時開展核查,，涉嫌犯罪的應(yīng)立案偵查,。
社保經(jīng)辦機構(gòu)
要嚴格執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦制度，加強信息系統(tǒng)權(quán)限管理,，確保業(yè)務(wù)辦理全程留痕,，推行高風(fēng)險業(yè)務(wù)現(xiàn)場雙審核制度并全程監(jiān)控；落實內(nèi)控稽核職責(zé),，加大對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的稽核力度,，建立健全醫(yī)療機構(gòu)駐點核查機制及參保人回訪機制，落實稽核人員日常上門實地核查,；對群眾反映經(jīng)辦工作人員違反社會保險規(guī)定的,，要認真組織核查并依法處理。
醫(yī)療機構(gòu)
鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制,，將醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)保規(guī)定情況與其職務(wù)職稱評審,、獎勵性績效工資相掛鉤，醫(yī)保醫(yī)師考評結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算相掛鉤,。對存在欺詐騙保行為的公立醫(yī)療機構(gòu),，核減其績效工資總量。醫(yī)療機構(gòu)騙保的,，責(zé)令退回基金,，處二倍以上五倍以下的罰款；按照協(xié)議追究責(zé)任,，依法解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議,。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，社會保險行政部門可以建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。
零售藥店
藥品經(jīng)營企業(yè)購銷藥品,，必須有真實完整的購銷記錄,，購銷記錄必須注明藥品的通用名稱、劑型,、規(guī)格,、批號、有效期,、生產(chǎn)廠商,、購（銷）貨單位、購（銷）貨數(shù)量,、購銷價格,、購（銷）貨日期及國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。對違反上述規(guī)定的藥品經(jīng)營企業(yè),，責(zé)令改正,，給予警告；情節(jié)嚴重的,，吊銷《藥品經(jīng)營許可證》,。零售藥店騙保的，責(zé)令退回基金,，處二倍以上五倍以下的罰款,；按照協(xié)議追究責(zé)任，依法解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議,。
醫(yī)保醫(yī)師
因違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定受到處分的醫(yī)保醫(yī)師，在處分期內(nèi)不得申報職稱評審,。醫(yī)保醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中,，利用職務(wù)之便，索取,、非法收受患者財物或者謀取其他不正當(dāng)利益等行為,，給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的,，吊銷其執(zhí)業(yè)證書,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
參保人
加強對個人依法參加醫(yī)保權(quán)利義務(wù)宣傳,，引導(dǎo)參保人員規(guī)范就醫(yī)、誠信守法,。對以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，責(zé)令退回騙取基金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
有關(guān)騙保罪的規(guī)定
法律解釋：《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》（2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過）：以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療,、工傷,、失業(yè),、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為,。
《刑法》規(guī)定：第二百六十六條詐騙公私財物,，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑,、拘役或者管制,，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的,，處三年以上十年以下有期徒刑,，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的,，依照規(guī)定,。
刑事案件標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》（法釋〔2011〕7號），《廣東省高級人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵高法發(fā)〔2014〕12號）規(guī)定：
一,、一類地區(qū)包括廣州,、深圳、珠海,、佛山,、中山、東莞等六個市,，詐騙數(shù)額較大的起點掌握在六千元以上,；數(shù)額巨大的起點掌握在十萬元以上；數(shù)額特別巨大的起點掌握在五十萬元以上,。
二,、二類地區(qū)包括汕頭、韶關(guān),、河源,、梅州、惠州,、汕尾,、江門、陽江,、湛江,、茂名、肇慶、清遠,、潮州,、揭陽、云浮等十五個市,，詐騙數(shù)額較大的起點掌握在四千元以上,；數(shù)額巨大的起點掌握在六萬元以上；數(shù)額特別巨大的起點掌握在五十萬元以上,。
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